来店試乗予約

ご来店により足こぎ車いすの試乗予約はこちらよりフォームにご入力の上、送信をお願い致します。
担当相談員よりご連絡をさせていただきます。

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介護認定 必須
試乗のご希望店舗(ご来店)必須 三鷹店町田店藤沢店金沢文庫店
第1来店希望日 必須
第2来店希望日 必須
試乗車いすサイズ 必須 Mサイズ:身長145cm~180cm(体重100Kg未満)Lサイズ:身長180cm以上(体重100Kg以上)
ハンドル 必須 右ハンドル左ハンドル
麻痺側 必須 左側右側
義肢・装具の有無 必須 有り無し
人工関節・
骨接合用品の有無 必須
有り無し
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