9:00～19:00（土日祝定休）株式会社ゆたか家080-9559-1812
現地出張により足こぎ車いすの試乗予約はこちらよりフォームにご入力の上、送信をお願い致します。 担当相談員よりご連絡をさせていただきます。
お名前 必須
ふりがな 必須
メールアドレス 必須
電話番号 必須
出張先のご住所 必須
年齢 必須
介護認定 必須
第1出張希望日 必須
第2出張希望日 必須
試乗車いすサイズ 必須
Mサイズのみ：身長145cm～180cm（体重100Kg未満）
ハンドル 必須
右ハンドル左ハンドル
麻痺側
指定なし左側右側
義肢・装具の有無
指定なし有り無し
人工関節・ 骨接合用品の有無
お問い合せ ご要望・その他
