出張試乗予約

現地出張により足こぎ車いすの試乗予約はこちらよりフォームにご入力の上、送信をお願い致します。
担当相談員よりご連絡をさせていただきます。
出張エリアは、東京都、神奈川県、埼玉県、千葉県となります。
※数日間の無料お試し期間も対応しております(出張料金なし)

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出張先のご住所 必須
年齢 必須
介護認定 必須
第1出張希望日 必須
第2出張希望日 必須
試乗車いすサイズ 必須 Mサイズのみ:身長145cm~180cm(体重100Kg未満)
ハンドル 必須 右ハンドル左ハンドル
麻痺側 指定なし左側右側
義肢・装具の有無 指定なし有り無し
人工関節・
骨接合用品の有無
指定なし有り無し
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