出張試乗予約

現地出張により足こぎ車いすの試乗予約はこちらよりフォームにご入力の上、送信をお願い致します。
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第1出張希望日　必須
第2出張希望日　必須
試乗車いすサイズ　必須 Mサイズ：身長145cm～180cm（体重100Kg未満）Lサイズ：身長180cm以上（体重100Kg以上）
ハンドル　必須 右ハンドル左ハンドル
麻痺側　必須 左側右側
義肢・装具の有無　必須 有り無し
人工関節・
骨接合用品の有無　必須		 有り無し
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